Bark jest sztywny, ręka nie unosi się do góry, a pacjent przychodzi z opisem badania, w którym nie ma nic niepokojącego. To jedna z częstszych sytuacji przy barku zamrożonym i źródło sporego zamieszania. Poniżej tłumaczymy, co w tej chorobie faktycznie widać w USG i rezonansie, dlaczego obraz bywa zaskakująco spokojny mimo bardzo ograniczonego ruchu i po co w takim razie w ogóle wykonywać badania obrazowe.
Bark zamrożony rozpoznaje się w gabinecie, nie w pracowni
To najważniejsza rzecz, którą warto powiedzieć na początku. Rozpoznanie barku zamrożonego, czyli zarostowego zapalenia torebki stawowej, stawia się przede wszystkim na podstawie badania klinicznego. Decyduje jeden objaw: ograniczenie ruchomości biernej, a więc sytuacja, w której ręka nie unosi się także wtedy, gdy porusza nią lekarz. Szczególnie charakterystyczne jest ograniczenie rotacji zewnętrznej.
Badania obrazowe pełnią tu rolę pomocniczą. Wykonujemy je głównie po to, żeby wykluczyć inne przyczyny sztywnego i bolesnego barku, a nie po to, żeby potwierdzić rozpoznanie, które badanie kliniczne już postawiło. Pełny opis schorzenia znajdziesz w artykule Instytutu Chirurgii Barku: Bark zamrożony: objawy, przebieg i leczenie.
Co widać w USG przy barku zamrożonym
Ultrasonografia jest pierwszym badaniem, po które sięgamy przy bólu barku, bo jest dostępna od ręki i pozwala ocenić bark w ruchu. W barku zamrożonym USG dostarcza dwóch rodzajów informacji.
Po pierwsze, to, czego nie ma. W badaniu zwykle nie znajdujemy przerwania ścięgien stożka rotatorów ani innego uszkodzenia, które tłumaczyłoby tak duże ograniczenie ruchu. To istotna informacja, choć pacjent często odbiera ją jako “badanie nic nie wykazało”.
Po drugie, pośrednie cechy choroby. Doświadczony badający może zauważyć:
- pogrubienie więzadła kruczo-ramiennego i tkanek w przedziale między wyrostkiem kruczym a głową kości ramiennej,
- wzmożone unaczynienie w tej okolicy w badaniu dopplerowskim, odpowiadające toczącemu się stanowi zapalnemu, szczególnie w pierwszej fazie choroby,
- ograniczenie ruchu obserwowane na żywo, w badaniu dynamicznym, przy prawidłowo wyglądających ścięgnach.
To ostatnie jest w praktyce najbardziej wymowne: ścięgna są w porządku, a ruch i tak nie zachodzi. Właśnie ta rozbieżność kieruje podejrzenie na torebkę stawową.
Kiedy dokładamy rezonans magnetyczny
Rezonansu nie wykonujemy rutynowo, żeby rozpoznać bark zamrożony. Zlecamy go wtedy, gdy obraz kliniczny nie jest jednoznaczny albo gdy trzeba wykluczyć inną przyczynę sztywności.
W rezonansie przy zarostowym zapaleniu torebki stawowej można stwierdzić:
- pogrubienie torebki stawowej, szczególnie w okolicy zachyłka pachowego,
- zmiany w przedziale między wyrostkiem kruczym a głową kości ramiennej, w tym pogrubienie więzadła kruczo-ramiennego,
- zmniejszenie objętości jamy stawowej,
- cechy stanu zapalnego błony maziowej, zwłaszcza w badaniu z kontrastem.
Warto jednak wiedzieć, że nasilenie zmian w rezonansie nie przekłada się prosto na nasilenie objawów. Zdarza się obraz umiarkowany przy bardzo sztywnym barku i odwrotnie. To kolejny powód, dla którego badanie obrazowe nie zastępuje badania pacjenta.
Najważniejsze zadanie obrazowania: wykluczyć inne przyczyny
Sztywny, bolesny bark to objaw, nie diagnoza. Badania obrazowe pozwalają odróżnić bark zamrożony od stanów, które mogą wyglądać podobnie:
- uszkodzenie stożka rotatorów, które w USG jest dobrze widoczne, a klinicznie różni się zachowaną ruchomością bierną,
- wapniejące zapalenie ścięgna, dające bardzo silny ból, z wyraźnym złogiem wapnia w USG i RTG,
- chorobę zwyrodnieniową stawu ramiennego, gdzie ruch bywa ograniczony podobnie, ale RTG pokazuje zwężenie szpary stawowej i zmiany kostne,
- zmiany pourazowe i następstwa złamań, wymagające oceny w RTG,
- rzadkie przyczyny, w tym zmiany rozrostowe, przy nietypowym przebiegu.
Przy podejrzeniu barku zamrożonego zwykle wykonujemy RTG, żeby wykluczyć przyczyny kostne, oraz USG, żeby ocenić ścięgna i kaletkę. Dopiero gdy obraz nie składa się w całość, sięgamy po rezonans.
Gdy ból promieniuje z szyi
Część pacjentów ze sztywnym barkiem ma w rzeczywistości problem wyżej, w kręgosłupie szyjnym. Jeśli w wywiadzie pojawia się ból promieniujący od karku, drętwienie ręki lub osłabienie mięśni, obrazowanie samego barku nie wystarczy i konieczna jest ocena odcinka szyjnego. Różnicowanie opisuje neurochirurg IChB: Bark zamrożony czy problem z kręgosłupem szyjnym?
USG jako narzędzie zabiegowe
Ultrasonografia w barku zamrożonym służy nie tylko diagnostyce. Pod jej kontrolą podaje się leki bezpośrednio do stawu ramiennego, co w pierwszej, bólowej fazie choroby jest jednym ze skuteczniejszych sposobów opanowania dolegliwości. Prowadzenie igły pod kontrolą obrazu pozwala trafić dokładnie tam, gdzie toczy się stan zapalny. O samym postępowaniu przeciwbólowym pisze zespół leczenia bólu IChB: Bark zamrożony: jak opanować ból, który budzi w nocy.
Najczęstsze pytania
USG nic nie wykazało, a bark jest sztywny. Co to znaczy?
Przy barku zamrożonym to typowa sytuacja. Problemem jest obkurczona torebka stawowa, a nie uszkodzenie ścięgna, więc prawidłowy obraz ścięgien nie wyklucza choroby. Rozstrzyga badanie zakresu ruchu biernego wykonane przez lekarza.
Czy potrzebuję rezonansu, żeby rozpoznać bark zamrożony?
Zwykle nie. Rezonans wykonujemy wtedy, gdy obraz kliniczny jest nietypowy, gdy trzeba wykluczyć inną przyczynę sztywności albo gdy rozważane jest leczenie operacyjne.
Czy badanie obrazowe pokaże, w której fazie choroby jestem?
Tylko orientacyjnie. Cechy aktywnego stanu zapalnego, na przykład wzmożone unaczynienie, bywają wyraźniejsze we wczesnym okresie. Fazę ustala się jednak na podstawie przebiegu objawów i badania, nie na podstawie samego obrazu.
Jak przygotować się do USG barku?
Nie trzeba się przygotowywać. Wystarczy ubranie pozwalające swobodnie odsłonić bark. Badanie jest bezbolesne i trwa kilkanaście minut, a wynik omawiamy od razu po jego zakończeniu.
Czy warto powtarzać badanie w trakcie choroby?
Rutynowo nie. Kontrolne obrazowanie rozważamy, gdy objawy zmieniają charakter, gdy pojawia się nowy uraz albo gdy przebieg odbiega od typowego i trzeba ponownie rozważyć inne rozpoznania.
Badania i zabiegi pod kontrolą USG w Radiologii IChB wykonuje lek. Damian Jankowski. Instytut Chirurgii Barku w Szczecinie, tel. 698 431 000.